แบบคัดกรองตนเอง สำหรับผู้สงสัยโรคไวรัสโคโรนา​ 19 (COVID-19) (Self-Screening)
คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, สำนักงานการวิจัยแห่งชาติ และกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข
新型冠状病毒疑似感染者个人检疫表

อ้างอิงจากแนวทางการเฝ้าระวังและสอบสวนโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 ของกระทรวงสาธารณสุข

ขอความร่วมมือท่านให้ข้อมูลที่ถูกต้องเป็นความจริง เพื่อประโยชน์ในการรักษาและป้องกันการแพร่กระจายเชื้อ

We need your help in providing the most accurate and truthful medical statement in order for us to treat and prevent spreading of the disease effectively

为了有效预防疾病的传播, 请您如实提供信息切勿隐瞒

ภาษาที่ท่านใช้ในการตอบแบบคัดกรอง (Language) 语言

1. ท่านมีไข้หรือไม่ Do you have Fever? 您有发烧的症状吗

ท่านได้ทำการวัดไข้หรือไม่ ? Do you measure your body temperature 您是否量过体温?
°C
ท่านได้รับประทานยาลดไข้หรือไม่ ? Do you have taken antipyretics drugs ?
ระบุวัน/เวลาที่รับประทานยาลดไข้ When was the last time you took antipyretics drugs 告知小时内服用退烧药的时间
วันที่เริ่มรู้สึกป่วย When did you start feeling sick? 你从什么时候开始发病

2. ท่านมีอาการดังต่อไปนี้ หรือไม่ Do you have any of these Symptoms? 您有以下一个或多个症状

3. ท่านมีประวัติเดินทางมาจากประเทศจีนหรือในพื้นที่ที่มีการระบาดของโรคไวรัสโคโรนา สายพันธุ์ใหม่ 2019 ในช่วงเวลา 14 วัน ก่อนเริ่มป่วย ใช่หรือไม่? Do you have traveled from China or the Novel Coronavirus 2019 outbreak areas within the past 14 days before get sick? ? 您是否发病前14天来自中国或有冠状病毒持续传播地区

4. ท่านมีประวัติสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่ต้องสงสัยการติดเชื้อโรคไวรัสโคโรนาสายพันธุ์ใหม่ 2019 หรือไม่? Do you have contacted with suspected Novel Coronavirus 2019 patients? 您有过与新冠肺炎疑似病例的密切接触史吗?

2020 © พัฒนาโดยคณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

由清迈大学公共卫生学院签发

ภายใต้โครงการวิจัยการพัฒนาระบบริการเพื่อการดูแลภาวะฉุกเฉิน ด้านการแพทย์และสาธาณสุขอย่างครบวงจร (พบฉ)

Smart Emergency Care Services Integration (SECSI)

ทุนอุดหนุนแผนงานยุทธศาสตร์เป้าหมาย ด้านสังคม แผนงานระบบบริการสุขภาพ สนับสนุนโดย สำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช)